Persyaratan Pendaftaran Pasien

A. Persyaratan Pasien Baru Jaminan Umum atau pribadi :

1. Mengisi Formulir Identitas Pasien
2. Fotokopi KTP Pasien 1 lembar (Bila Pasien Anak harap melampirkan fotokopi KTP orang tua)

B. Persyaratan Pasien Baru JKN (BPJS) :

1. Mengisi Formulir Identitas Pasien
2. Wajib membawa Pengantar Rujukan asli dan Kartu BPJS asli
3. Fotokopi rujukan Faskes Sekunder atau Faskes Tingkat Kedua (RSUD / RS Setempat) : 2 lembar
4. Fotokopi Kartu BPJS Pasien : 2 lembar
5. Fotokopi KTP Pasien (Bila Pasien Anak harap melampirkan fotokopi KTP orang tua) : 2 lembar.

C. Persyaratan Pasien Baru Jaminan Perusahaan :

  1. PT Telkom

1. Mengisi Formulir Identitas Pasien
2. Wajib membawa Surat Jaminan asli dan Kartu Yakes Telkom
3. Fotokopi Surat Jaminan dan Kartu Yakes Telkom. : 5 rangkap.

NB :

• Surat Jaminan asli  dan 1 lembar fotokopi Kartu Yakes Telkom untuk Petugas kasir
• 1 Rangkap untuk Rekam Medis (Ditempel didokumen pengantar)
• 3 lembar untuk Apotik (Saat pengambilan Obat
• 1 Lembar Surat Jaminan untuk Pasien sebagai arsip.

PLN Disjaya

1. Mengisi Formulir Identitas Pasien
2. Wajib membawa Rujukan asli dan Kartu PLN Disjaya
3. Kartu akan digesek oleh Petugas Kasir
4. Fotokopi Kartu PLN Disjaya : 2 lembar
5. Fotokopi Rujukan : 2 lembar.

NB :

• Rujukan asli dan 1 lembar fotokopi Kartu PLN Disjaya Untuk Petugas Kasir
• 1 lembar fotokopi Rujukan asli dan Kartu PLN Disjaya untuk Rekam Medis (Ditempel didokumen pengantar)
• 1 lembar fotokopi Rujukan untuk Pasien sebagai arsip.